Läkarintyg för deltagare i program

Personuppgifter

Här anger du patientens namn, personnummer eller samordningsnummer.

Fält 1: Intyget är baserat på

Här anger du på vilken grund du har gjort bedömningen. Du kan välja flera alternativ. Bedömningen ska i huvudsak baseras på din egen undersökning. Om den grundar sig på något annat så ange vad.

Fält 2 a: Patientens aktiviteter i programmet

Här anger du vad patienten har berättat att hen gör i sitt program. Den medicinska bedömningen ska du göra i förhållande till deltagarens förmåga att delta i sina aktiviteter i programmet.

Exempel på aktiviteter är studier, arbetspraktik, jobbsökaraktiviteter och arbetslivsinriktad rehabilitering.

Fält 2 b: Programmets omfattning (timmar/vecka)

Här skriver du vad patienten anger är programmets omfattning.

Fält 3: Patienten har följande funktionsnedsättning

Här beskriver du funktionsnedsättningen som orsakar nedsatt förmåga att delta i programmet, som observerats vid din och andra professioners undersökning och genom medicinsk utredning. Detta kan exempelvis vara nedsatt rörlighet, böj- och sträckförmåga, rotation, kraft, koncentration, minnesfunktion eller energi. Ange om beskrivningen bygger på iakttagelser, undersökningsfynd eller utredningsresultat. Ange även omfattningen av observerade funktionsnedsättningar i form av grader, mått och värden.

Fält 4: Patienten har följande aktivitetsbegränsning

Beskriv uppgifter som patienten inte kan eller bör utföra på grund av sin sjukdom/skada i förhållande till programaktivitet. Här värderar du och beskriver tydligt hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet.

Aktivitetsbegränsningar i rörelseorganen ska beskrivas så att det framgår vad patienten inte kan göra, exempelvis om patienten har svårt att förflytta sig, inte klarar lyft eller långvarig statisk belastning av någon kroppsdel.

Vid psykiska problem kan aktivitetsbegränsningen innebära att patienten har mer eller mindre svårt att vara uppmärksam, lära nytt, förstå instruktioner eller att påbörja, genomföra och avsluta en uppgift. Patienten kan också ha svårt att hantera stress, förändring och andra psykologiska krav.

Fält 5 a: Patienten är förhindrad att delta i sina aktiviteter grund av sjukdom/skada

Här kan du ange om du bedömer att patienten är förhindrad att delta i sitt program.

Fält 5 b: Patienten är förhindrad att delta i aktiviteter i följande omfattning och tidsperiod på grund av sjukdom/skada

Gör din bedömning utifrån programmets omfattning som beskrivs i fält 2b. Om du inte vet omfattningen utgå ifrån att programmet är på heltid.

Ett exempel: En heltid motsvarar 40 timmar per vecka. Ett program på 75 procent motsvarar då 30 timmar per vecka. Om patienten är förhindrad att delta i programmet på 50 procent anser Arbetsförmedlingen att hen är förhindrad att delta 15 timmar per vecka.

Fält 6a: Jag bedömer att frånvaroperioden, fält 5 b, kan förkortas eller minskas i omfattning med anpassning

Här anger du din bedömning om frånvaroperioden kan förkortas eller minskas i omfattning med anpassning. Detta är en viktig signal till Arbetsförmedlingen om att programmet kan behöva anpassas så att deltagaren kan delta trots sin sjukdom.

En anpassning innebär att förhållandena i programmet anpassas utifrån programdeltagarens begränsningar. Detta för att öka deltagarens möjligheter att tillgodogöra sig programmet.

Fält 6b: Jag bedömer att följande anpassningar skulle kunna förkorta eller minska omfattningen av frånvaroperioden

Här har du möjlighet att föreslå anpassningar, alternativt lämna fältet tomt.

En anpassning kan exempelvis vara:

• Innehållet i aktiviteten
• Platsen för aktiviteten
• Anpassa programtidens förläggning
• Arbetshjälpmedel
• Personligt biträde, till exempel handledning eller personlig stöttning

Fält 7 a: Efter frånvaroperioden, fält 5b, är min bedömning att

Här beskriver du din bedömning av om patienten kan återgå till aktiviteter i programmet med eller utan anpassning efter frånvaroperioden. Detta är en viktig signal till Arbetsförmedlingen om att programmet kan behöva anpassas så att deltagaren kan delta trots sin sjukdom.

Fält 7 b: Efter frånvaroperioden, fält 5b, är min bedömning att

Här har du möjlighet att föreslå anpassningar, alternativt lämna fältet tomt.

En anpassning kan exempelvis vara:

• Innehållet i aktiviteten
• Platsen för aktiviteten
• Anpassa programtidens förläggning
• Arbetshjälpmedel
• Personligt biträde, till exempel handledning eller personlig stöttning.